Inscrire un enfant pour un suivi personnalisé Formulaire d'inscription Parlez-nous des besoins de votre enfant et notre équipe prendra contact avec vous d’ici le prochain jour ouvrable. « * » indique les champs nécessaires Étape 1 sur 3 - Informations sur l'enfant 33% CompanyCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.Dans quel service aimeriez-vous inscrire votre enfant?*TutoratOrthopédagogiePsychoéducationVotre enfant est-il déjà venu à la clinique Les Cours de Mme Marie-Eve?* Oui, mon enfant a déjà fréquenté la clinique Non, mon enfant n'a jamais eu recours à vos services Informations concernant l’enfantQuel est le nom de votre enfant?* Prénom Nom Date de naissance* JJ slash MM slash AAAA Âge actuel de l'enfant*Niveau scolaire actuel*Maternelle1re année primaire2e année primaire3e année primaire4e année primaire5e année primaire6e année primaireSecondaire 1Secondaire 2Secondaire 3Secondaire 4Secondaire 5Autre Informations pour nous permettre de mieux planifier les séances Jour(s) et heure(s) préférés pour les rencontresQu'aimeriez-vous que l'on travaille principalement lors de nos séances avec votre enfant? (matière(s), enjeux, comportements, etc.)*Passions et intérêts de l'enfant Document(s) - Bulletin, rapport ou document qui pourraient nous être utiles pour bien évaluer les besoins de votre enfant. Fichier Déposez les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 2 GB, Max. des fichiers : 5. Informations concernant le(s) parent(s)Nom du parent responsable* Appellation M.Mme Prénom Nom Numéro de téléphone*E-mail* Adresse au domicile* Adresse ligne 1 Adresse ligne 2 Ville Province AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Code postal Parents toujours en relation* Oui Non Ajouter un second parent au dossier Ajouter un second parent Nom du second parent* DrM.MM.MlleMmeMmesProfRev. Préfixe Prénom Nom Numéro de téléphone*E-mail* Adresse au domicile* Même adresse que le premier parent responsable Adresse ligne 1 Adresse ligne 2 Ville Province AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Code postal Comment avez-vous entendu parler de nous ?*Recommandation d'un procheRecommandation d'un professionnel (psychoéducateur, neuropsychologue, médecin, etc.)Réseaux sociauxGoogle / recherche internetArticle ou entrevue dans les médiasAncien clientAutreConsentementsConservation des renseignements personnels*J'autorise la clinique à conserver mes renseignements fournis dans ce formulaire. Les informations sont utilisées uniquement pour gérer le dossier, offrir des services éducatifs et psychoéducatifs, communiquer avec vous et assurer un suivi scolaire ou interdisciplinaire (avec votre accord). Elles sont conservées de façon sécurisée pendant 5 ans après la fin des services et ne sont jamais partagées sans votre consentement, sauf si la loi l’exige. Responsable : Marie-Eve Drouin – info@mmemarieeve.com – 418-222-8141 Consulter la politique de confidentialité Oui Non Communication avec d’autres professionnels*J’autorise la clinique à échanger, au besoin, avec les professionnels impliqués auprès de mon enfant (enseignants, orthophonistes, médecins, etc.) pour le suivi du dossier. Oui Non Confirmation de l’autorité parentale*Je confirme être le parent ou tuteur légal de l’enfant inscrit. Oui Non Autorisation photo / vidéo (optionnel)*À l’occasion, nous aimons partager des moments positifs vécus à la clinique (activités, réussites, événements spéciaux) sur notre site web ou nos réseaux sociaux. Les images sont toujours choisies avec soin, dans le respect et la sécurité des enfants. Oui, j’autorise l’utilisation d’images ou de courtes vidéos de mon enfant à des fins promotionnelles. Non, je préfère que mon enfant ne paraisse pas sur nos supports visuels. Inscription à l'infolettre*J'accepte de recevoir occasionnellement des courriels de la clinique. Oui Non Restons en contact Apprenez-en plus sur l’éducation avec notre infolettre CompanyCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.Nom(Nécessaire) Prénom Nom Votre nom completVotre courriel(Nécessaire) Votre courriel